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电子台称哪个牌子好:移植后巨细胞病毒感染?

 2019-03-28 22:35  


  原标题:移植后巨细胞病毒感染?最佳管理方法出炉

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  导读

  根据日前发表于Thyroid上的一项研究,大约1/6诊断为甲状腺毒症的患者会出现甲状腺危象,但与不伴有甲状腺危象的甲状腺毒症患者相比,出现甲状腺危象的患者死亡风险增加近12倍。

  案例

  一名51岁男性,患有急性髓性白血病(AML),并且有细胞遗传学不利风险,使用常规诱导化疗后首次完全缓解。他有一名HLA匹配的相关捐赠者(他的兄弟),他同意捐献造血细胞用于同种异体移植。患者和供体均为巨细胞病毒(CMV)血清阳性。

  问题

  现今,接受异基因造血细胞移植(AHCT)的患者,预防CMV感染的最佳方法是什么?

  分析

  追溯到最早的异基因造血细胞移植AHCT报告,CMV感染已被确定为最重要的并发症之一。特别是CMV感染性肺炎,由于其常常导致非常高的死亡率,而成为临床最令人担忧的障碍。

  虽然近几十年来,治疗相关的CMV疾病所致不良后果发生率仍然很高,特别是CMV肺炎。 CMV血清阳性的AHCT受者的死亡率总体上高于CMV血清阴性患者,特别是来自无关或不匹配供者的移植; 如果供体是CMV血清反应阴性则风险更大。 此外,如果CMV再激活发生在移植后不到100天,接受者的非复发死亡率更高。因此,临床治疗应该使用预防CMV疾病发展的策略。目前的CMV预防策略有许多改进,包括新的,敏感的,快速的诊断测试; 承认风险因素; 和抗病毒预防策略的发展。

  近三十年前,Joel D. Meyers博士及其同事 认识到CMV病毒血症是CMV疾病发展的重要危险因素。由于血液检查结果显著影响患者治疗,因此引入了基于快速诊断测试的抢先治疗的概念。满足这些要求的第一个测试是所谓的“贝壳小瓶培养”。在一项具有里程碑意义的研究中,James M. Goodrich博士及其同事6 表明通过使用该测试作为引入抗病毒治疗的指南,可以显著降低临床上显着的CMV疾病的风险,从而提高总体存活率(OS)。今天,大多数中心对血液样本使用定量聚合酶链反应(PCR)来监测患者并指导抗病毒治疗的使用。通过这种策略,早期CMV疾病(在AHCT后的前100天内发展)的风险现在低于3%,并且由CMV疾病直接引起的死亡在大多数中心是罕见的,尽管AHCT后发生的疾病并不少见。

  有哪些阻止CMV复制的选项? 到目前为止,两种最有效的抗病毒药物是静脉注射更昔洛韦和膦甲酸。

  ?更昔洛韦

  然而,这两种药物的使用受到相当大的不利影响的阻碍。在一项前瞻性,随机,安慰剂对照研究中,使用更昔洛韦降低了CMV疾病的风险,但未能改善OS并且与中性粒细胞减少和细菌感染有关。 因此,更昔洛韦预防治疗受到限制。没有用foscarnet进行对照研究 - 已知这种药物可引起明显的血清电解质异常。其他充分研究的预防性选择包括大剂量静脉注射阿昔洛韦,口服伐昔洛韦和静脉注射免疫球蛋白; 所有药剂都被认为效果不佳。

  ?莱特莫韦

  另一方面,莱特莫韦是一种针对人CMV的高度特异性抗病毒剂,其通过抑制CMV终止酶复合物而具有独特的作用机制。Francisco M. Marty博士及其同事14 最近报道了在CMV血清反应阳性的AHCT受者中进行的随机,安慰剂对照的III期临床试验的结果,其中在HCT后第14周给予莱特莫韦。共有495名患者在随机分组中检测不到CMV DNA。在AHCT后第24周,只有37.5%的患者(325名中的122名)接受莱特莫韦预防,具有临床显着的CMV感染或主要终点事件,而安慰剂组为60.6%(170名中的103名; p <0.001)。总体而言,两组不良事件的发生频率和严重程度相似。在AHCT后48周,莱特莫韦受者的全因死亡率为20.9%,安慰剂受者为25.5%。该药物也具有良好的耐受性,并且未显示出对骨髓,肾脏或肝脏的毒性作用。

  除电子台称哪个牌子好:移植后巨细胞病毒感染?了这些问题,处理CMV感染的经济负担也很重要。Christine Robin博士及其同事 报道,在CMV发作的情况下,AHCT的财务成本增加了25%至30% - 这种差异可以通过适当使用预防性策略来减少。鉴于我们今天所知,莱特莫韦似乎是减少CMV对接受AHCT患者预后的长期斗争中的重要发展。

  此外,莱特莫韦尚未在儿童或CMV血清反应阴性的受试者中进行过研究。

  ?最佳方案建议

  鉴于目前的方法,我们将使用莱特莫韦的抗病毒预防策略,用于CMV感染高风险的成年患者,而风险较低的患者和儿童可以使用目前的定量PCR和先发性抗病毒治疗监测策略进行治疗。

  信源:

  Optimal Management Approach to Prevent Cytomegalovirus Infection in Patients Undergoing Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Hematologist.March-April 2018

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